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取り残されたメンタルヘルス後進国・日本

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 本連載の目的は、「メンタルヘルス」が関連した事件と、その背景を解きほぐすことである。「メンタルヘルス」あるいは「メンタル」という用語は、もはや、日常にありふれている。しかし、これらの用語は、誰の何のことを意味しているのだろうか? たとえば「メンタル」と対になる用語は「フィジカル(肉体的な)」だが、一人の人間の「メンタル」と「フィジカル」を明確に区分することは出来るだろうか? おそらく、不可能だ。

 いずれにせよ、社会の「メンタルヘルス」が良好ではない場合、社会の中の誰かの「メンタルヘルス」が良好でなくなる。逆に、ある社会に「メンタルヘルス」が良好ではない誰かがいるとき、その社会の「メンタルヘルス」も良好ではなくなる。このことは確かだろう。

 社会と個人、心と身体の複雑な相互関係が絡み合う中で、時に不幸な巡り合わせが重なる。そして、誰かが残酷に殺傷されてしまう事件が起こったり、誰かが自殺に至ってしまったりする成り行きを止められなかったりする。誰が何をしていれば、その不幸への道筋を止めたり変えたりすることができるのだろうか? 簡単な対策はないけれども、「メンタルヘルス」を考慮した何かが必要なのは間違いない。

 そもそも、「メンタルヘルス」とは何だろうか。「メンタルが強いスポーツ選手」や「おとうふメンタル」の持ち主は、何が強かったり弱かったりするのだろうか。「メンヘラ」は、何に問題があるのだろうか。それらは、例えば「職場のメンタルヘルス」という用語と、どのような関係にあるのだろうか。なんとも曖昧模糊とした「メンタルヘルス」という用語を、敢えて日本語で言い換えると「心の健康」となる。曖昧模糊とした印象は、さらに拡大してしまう。

 けれども世界的に、「メンタルヘルス」という用語を捨てる動きは全くない。人間や社会は、曖昧さや不確実性、単純に線引きしにくい性質を含んでいる。それらと「メンタルヘルス」という用語は、まことに相性が良い。

WHOは「メンタルヘルス」をどう考えてきたか

 健康に関する国際組織のトップに位置するWHO(世界保健機構)は、「メンタルヘルス」をどう見ているだろうか。

 1946年に定められた世界保健機構憲章前文には、「健康とは、病気ではないとか、弱っていないということではなく、肉体的にも、精神的にも、そして社会的にも、すべてが 満たされた状態にあること」とある。さらに「差別されることなく、最高水準の健康に恵まれること」が、すべての人々にとっての基本的人権の一つとされている。しかしそれは、個人の「自助」や「自己責任」で実現できるものではなく、「個人と国家の全面的な協力」にかかっている。各国が健康の増進を達成すべき理由は、「世界全体にとっても有意義」だからだ。各国の健康増進の足並みが揃わないと、「すべての国に共通して危険が及ぶ」(以上、日本WHO協会仮訳による)。

 ともあれWHOは70年以上前から、「メンタルヘルス」すなわち心や精神の健康を、社会の健康や、社会の中で生きる各個人のあらゆる健康と関連させていた。また、社会の健康と個人の健康は不可分と考えていた。すなわち、社会の「メンタルヘルス」と個人の「メンタルヘルス」は切り離しようがないということだ。

 とはいえ、この「メンタルヘルス」観には、批判も多かった。少なくとも、「社会や国の健康のために、個人の基本的人権を侵害すべきではない」という考え方が明確に示され続けてきたとは言いにくい。「危険」とされた精神障害者を精神科病院などに隔離収容しておくことに関する歯止めにはなっていなかった。その上、精神疾患や精神障害を理由とした差別に他ならない隔離収容を、「社会の大多数の幸福と健康のため」という理由で容認する可能性も含んでいた。本人の人権が侵害されることについても、「本人の健康への権利を保障している」と主張する根拠となりえた。

 この事情は、ワクチン接種と似ている。重大な伝染病のワクチンを接種することの効果は、その個人を罹患しにくくすることだけではなく、その社会全体を伝染しにくくすることにつながる。しかし、重大な副反応が発生し、被害者や犠牲者が発生する確率をゼロにすることはできない。したがって、その人々に対しては、社会が責任をもって賠償を行ってきた。とはいえ、精神疾患や精神障害を理由として長期間にわたって社会から隔離し、人権を侵害しつづけることを、ワクチン接種が時に被害者や犠牲者を生み出すことと同じ意味で正当化できるだろうか?

メンタルヘルスと「健康」を支える「世界観」の変化

 ともあれ、人が隔離収容されている状況は、まぎれもない人権侵害である。刑務所の場合は法に定められた刑罰として容認されているのだが、精神疾患を持つ人の隔離収容は、病気に苦しむ人に対して、さらに「社会から孤立させる」という追い打ちをかけることになる。このこと自体を問題視する精神医療従事者は、少なくなかった。

 精神疾患の薬物療法が存在しなかった時期には、不穏で暴力的な患者に対して「閉じ込めておく」こと以外の対策がなかったかもしれない。しかし、抗精神病薬であるクロルプロマジンが1952年に発見され、精神疾患の薬物療法が現実の選択肢となって以後、隔離収容の必要性は激減したはずである。事実として、米国では1950年代から「脱施設化」の動きが活発になり、精神科入院患者が減少しはじめた。また1960年代には、イタリアが精神障害者の隔離収容を撤廃する方向に動き始め、1978年には法律によって精神科入院を原則禁止とした。「とりあえず精神科に入院させる」という選択肢をなくした国で、その後、「治安の悪化」「社会不安の増大」といった事実はない。またコスト面からも、隔離収容をやめ、地域での生活を支える方が「安上がり」である。もちろん、患者の人権は侵害されにくくなる。

 WHOも、脱施設化と地域精神保健福祉を推進する方向に動きはじめた。1968年には、精神科入院患者の急増が続いていた日本に、コミュニティ・メンタルヘルスのリーダーの一人であったデイビッド・クラーク博士を派遣した。クラーク博士は日本の実態を調査し、患者の人権と生活を中心とした精神保健福祉への転換を求める「クラーク勧告」を発した。しかし、日本政府はこの勧告をほぼ完全に無視した。

 「メンタルヘルス」に関する状況が変化すれば、「メンタルヘルス」観も変化する。WHOの「メンタルヘルス」観も変化し、数多くの基準に変化を反映させている。その一例は、ICD(国際疾病分類)に見ることができる。

 ICDは、世界のあらゆる「病気」のデータを集計・比較するための分類だ。1900年に定められた第1版「ICD-1」にはじまり、現行の第11版「ICD-11」に至っている。メンタルヘルスに関して特筆すべきものは、1990年の「ICD-10」である。

 ICDにメンタルヘルスに関する分類が初めて出現したのは、1948年のICD-6でのことであった。以後、1965年のICD-8までは、分類がより詳細になっていった。また1977年のICD-9には、障害観の変化に基づく若干の変化があった。この時、長らく統合失調症の一部とされていた自閉症スペクトラム障害が、統合失調症とは別の項目として位置付けられるという、発達障害に関する歴史的な出来事もあった。とはいえ、精神疾患の診断と分類からは、医師の見方や感じ方を反映した文字通りの「お見立て」という側面を排除することはできていなかった。

 1990年のICD-10は一転して、症状の内容・程度・期間などによる一定の客観性を持った「操作的診断基準」となった。たとえば「うつ病」では、「抑うつ気分・興味と喜びの喪失・疲れやすさ」の主要3症状のうち2つ、うつ病に伴う場合が多い7つの症状(集中力減退・自己評価の低下・睡眠障害など)のうち3つが2週間以上持続していれば、社会生活・職業生活・家庭生活の継続がかなり困難な「中等症うつ病エピソード」と診断される。

 うつ病に限らず、メンタルヘルスに関する何らかの問題があれば、ICD-10 では精神疾患のどこかの「箱」に分類されることになった。このことに、なんとなく「私という人間の自己評価が低下しているのに、その私が“自己評価の低下”という症状を持った生命体として扱われている」といった抵抗を抱く方もいるだろう。治療や支援にあたる側からも、同様の批判はある。しかし、聴診器や血圧計や血液検査の結果として現れるわけではない精神症状を、他者が一定の客観性をもって判断する必要があるとすれば、よりマシな方法であることは確かだろう。

 並行して、「人が生きること」に関する理解も深化してきた。その理解は、2001年にWHOが採択したICF(国際生活機能分類)に含められた「生活機能」という考え方に見ることができる。「生活機能」とは、「10秒連続して立っていられる」「1km連続して歩くことができる」といったものではなく、その人の「生きること」全体である。健康であるということは、「生活機能」全体が高い水準にあることだ。

 この生活機能は、「生物として」「個人として」「社会の一員として」の3つの組み合わせから成っている。たとえば、ALSなどの疾患によって自力で呼吸ができず人工呼吸器を装着していても、必要な介助を受けて日常生活を営み、職業生活・文化活動・社会活動への参加が行える状態であり、家庭や地域などで社会的な役割を果たしており、日本国憲法第25条の「健康で文化的」な生活を送っているのであれば、その人の生活機能は「低い」とは言えなくなる。

 人は生まれてから死ぬまでの間に、「メンタルヘルス」を含め、健康に関する何らかの課題に直面する。そのこと自体は、どのような時代と社会においても変わりようがない。しかし、それらの課題の捉え方、ゲームや漫画でいう「世界観」に該当する部分は、日々充実し、発展し、変化している。そして、現実社会も変化する。

 たとえば、2000年にはスマホは存在していなかったが、もうすぐ2020年を迎えようとする現在は、広く普及した基本ツールの一つだ。情報通信技術が進展すれば、人と人、人と社会の関わり方も変わっていく。すると、過去には存在しなかった課題が、解決すべき課題として立ち現れてくる。状況の変化は、生活観や診断基準を変えてゆく。

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